Podobno największą zaletą ekspertów jest to, że podejmują decyzje na podstawie wiedzy, a nie politycznych emocji. Dlatego kiedy Donald Tusk powierzał Ministerstwo Zdrowia Jolancie Sobierańskiej-Grendzie, wielu odetchnęło z ulgą. Po latach ministrów bardziej sprawnych w udzielaniu wywiadów niż naprawianiu systemu miała nadejść epoka fachowości. Do resortu trafiła kobieta, która potrafiła wyciągać szpitale z finansowych tarapatów, znała ochronę zdrowia od środka i nie musiała uczyć się różnicy między ryczałtem a wyceną procedur. Wyglądało to jak długo wyczekiwany triumf kompetencji nad partyjną geografią.

Minął jednak niemal rok i coraz trudniej oprzeć się wrażeniu, że problem polskiej ochrony zdrowia nie siedzi przy ulicy Miodowej. On siedzi znacznie wyżej. Minister może być świetnym menedżerem, ale jeśli wszystkie ważniejsze decyzje zapadają w Kancelarii Premiera albo w Ministerstwie Finansów, staje się najwyżej kierownikiem oddziału, który odpowiada za wyniki firmy, choć nie ma prawa podpisać najważniejszych przelewów. W takim układzie nawet najlepszy fachowiec szybko zamienia się w urzędnika od wygłaszania komunikatów, a resort zaczyna przypominać teatr, w którym dekoracje są imponujące, aktorzy dobrze przygotowani, tylko scenariusz od miesięcy stoi w miejscu.

W ostatnich tygodniach Ministerstwo Zdrowia znalazło się w centrum wydarzeń, ale nie dlatego, że przedstawiło długo oczekiwaną reformę. Najpierw wybuchła afera w Szpitalu Południowym, odsłaniając sieć politycznych powiązań, patologicznych wynagrodzeń i organizacyjnego chaosu. Potem opinia publiczna odkryła lekarzy zarabiających po dwieście, trzysta, a nawet więcej tysięcy złotych miesięcznie, jakby było to zjawisko, które pojawiło się dopiero wraz z nadejściem tegorocznego lata. Rząd zareagował dokładnie tak, jak reaguje państwo, które od dawna przestało wyprzedzać wydarzenia. Najpierw udawał zaskoczonego, później zapowiedział analizy, następnie dialog, a na końcu kolejne ustawy pisane pod presją medialnej burzy. W Polsce reformy coraz częściej przypominają akcje straży pożarnej. Nikt nie montuje czujników dymu. Wszyscy czekają, aż zacznie się palić.

Tymczasem prawdziwy pożar płonie zupełnie gdzie indziej. Nie w gabinetach ordynatorów ani w sekretariacie ministerstwa, lecz w tabelach Narodowego Funduszu Zdrowia. Tam bowiem powstaje dokument, który zadecyduje o tym, czy za kilkanaście miesięcy pacjent będzie czekał na wizytę u specjalisty trzy miesiące, pół roku czy może rok. Projekt planu finansowego NFZ na 2027 rok jest znacznie ważniejszy niż wszystkie telewizyjne dyskusje o lekarskich Porsche i milionowych kontraktach. Samochód lekarza można sprzedać, kontrakt można wypowiedzieć, ministra można odwołać. Matematyki budżetu nie da się jednak zagadać.

I właśnie ta matematyka wygląda dziś jak wyjątkowo ponury żart. Oficjalnie Fundusz ma dysponować kwotą ponad 237 miliardów złotych. Brzmi imponująco. Politycy z łatwością powiedzą, że pieniędzy jest więcej niż rok wcześniej, a wzrost przekracza dziewięć procent. Tyle że ten wzrost istnieje głównie na papierze. Autorzy planu porównują bowiem przyszłoroczne wydatki z pierwotnym planem finansowym na rok 2026, choć wszyscy uczestnicy systemu wiedzą, że już dziś ten plan jest fikcją. Według ekonomistów i ekspertów rynku zdrowia bieżącemu budżetowi brakuje około szesnastu miliardów złotych, których w pierwotnych założeniach po prostu nie było. Porównywanie przyszłorocznych wydatków do tak zaniżonej podstawy przypomina właściciela restauracji, który ogłasza rekordowe zyski, zapominając wspomnieć, że połowy rachunków jeszcze nie zapłacił.

Kiedy spojrzy się na liczby bez politycznego makijażu, obraz staje się znacznie mniej optymistyczny. Realny wzrost środków okazuje się symboliczny, podczas gdy koszty funkcjonowania systemu rosną z roku na rok znacznie szybciej. Od lipca wzrosły ustawowe wynagrodzenia w ochronie zdrowia. Inflacja nadal podnosi koszty energii, leków i usług. Szpitale już dziś toną w zadłużeniu przekraczającym trzydzieści miliardów złotych. Tymczasem projekt planu finansowego zakłada ograniczenie finansowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, zamrożenie środków na programy lekowe oraz zmianę rozliczania nadwykonań w taki sposób, że poradnie będą musiały przez wiele miesięcy kredytować państwo z własnych pieniędzy. To już nie jest kreatywna księgowość. To przypomina próbę leczenia ciężkiego zapalenia płuc przez wymianę termometru na taki, który pokazuje niższą temperaturę.

Nieprzypadkowo ekonomiści zajmujący się ochroną zdrowia biją na alarm. Z projektu wynika bowiem, że największe oszczędności mają dotknąć właśnie tę część systemu, która dla zwykłego obywatela jest najważniejsza, choć politycznie najmniej widowiskowa. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna, czyli wszystkie te poradnie, do których trafiamy z podejrzeniem nowotworu, choroby neurologicznej, kardiologicznej czy endokrynologicznej, ma otrzymać realnie mniej pieniędzy niż wymaga sytuacja. Do tego dochodzi pomysł rozliczania nadwykonań dopiero po zakończeniu roku. W praktyce oznacza to, że państwo mówi lekarzowi: „proszę przyjmować pacjentów, a jeśli przekroczy pan kontrakt, być może zapłacimy za to za kilkanaście miesięcy”. Trudno znaleźć przedsiębiorcę, który zgodziłby się przez rok kredytować swojego największego kontrahenta. Tymczasem od poradni oczekuje się właśnie takiego heroizmu.

Nietrudno przewidzieć, czym to się skończy. Dyrektor przychodni nie jest filantropem, lecz człowiekiem odpowiedzialnym za bilans swojej placówki. Jeżeli będzie wiedział, że każdy kolejny pacjent może oznaczać stratę finansową, po prostu przestanie przyjmować ponad limit. Kolejki jeszcze bardziej się wydłużą, a ci, których będzie na to stać, przejdą do sektora prywatnego. Państwo będzie mogło z dumą ogłosić, że nikomu nie odebrało prawa do leczenia. Formalnie rzeczywiście nie odbierze. Zrobi coś znacznie sprytniejszego – pozostawi to prawo na papierze, a możliwość jego realizacji uzależni od grubości portfela.

Jeszcze bardziej zastanawia to, że równolegle trwa polityczna awantura o zarobki lekarzy. Owszem, istnieją kontrakty, które bulwersują opinię publiczną. Trudno nie zadawać pytań, gdy pojedynczy lekarze inkasują po kilkaset tysięcy złotych miesięcznie. Tyle że sprowadzanie całego kryzysu ochrony zdrowia do kilku medialnych przykładów przypomina leczenie sepsy plastrem. Efektowny gest zastępuje diagnozę.

Zresztą nawet prezes Naczelnej Izby Lekarskiej, który nie ma szczególnego interesu w podważaniu pozycji własnego środowiska, przyznaje dziś otwarcie, że źródłem patologii są błędnie skonstruowane wyceny procedur medycznych. Niektóre świadczenia od lat są wycenione absurdalnie wysoko, inne dramatycznie nisko. W efekcie szpitale konkurują nie jakością leczenia, lecz możliwością zarabiania na najbardziej opłacalnych procedurach, a lekarze naturalnie podążają tam, gdzie system oferuje największe wynagrodzenie. To nie jest efekt pazerności. To efekt źle zaprojektowanych bodźców ekonomicznych. Gdyby w Polsce płacono piekarzom dziesięć razy więcej za bułki niż za chleb, po kilku latach wszyscy jedliby bułki i zastanawiali się, dlaczego zniknął chleb. W ochronie zdrowia od dawna działa dokładnie ten sam mechanizm, tylko że zamiast pieczywa chodzi o ludzkie życie.

Wszyscy o tym wiedzą. Wiedzą eksperci AOTMiT, wiedzą dyrektorzy szpitali, wiedzą prezesi NFZ, wiedzą lekarze i wiedzą kolejni ministrowie zdrowia. Racjonalizacja wycen świadczeń pojawia się w niemal każdym poważnym raporcie dotyczącym ochrony zdrowia. Jest jak ten słoń stojący pośrodku salonu, którego wszyscy widzą, ale nikt nie ma odwagi powiedzieć, że należałoby go wyprowadzić. Bo każda zmiana oznaczałaby, że jedni stracą, inni zyskają, a politycy musieliby wziąć odpowiedzialność za konflikt, którego tak panicznie się boją.

I właśnie tutaj dochodzimy do Jolanty Sobierańskiej-Grendy. Coraz częściej słyszy się, że kieruje „fikcyjnym ministerstwem”. To określenie jest brutalne, ale trudno nie zauważyć, że pada już nie tylko z ust politycznych przeciwników. Powtarzają je dyrektorzy szpitali, organizacje pacjenckie, przedstawiciele pracodawców i środowiska lekarskiego. Zarzucają minister nie tyle brak wiedzy, ile brak decyzji. Przez wiele miesięcy nie potrafiła zbudować realnego dialogu z najważniejszymi uczestnikami systemu, reformy pozostają na etapie zapowiedzi, projekty ustaw mnożą się znacznie wolniej niż problemy, a kolejne kryzysy gaszone są dopiero wtedy, gdy wybuchną na pierwszych stronach gazet.

Można jednak odwrócić tę perspektywę i zadać pytanie znacznie bardziej niewygodne. A co, jeśli problemem nie jest minister? Co, jeśli problemem jest państwo, które od swoich ministrów oczekuje przede wszystkim tego, by nie wywoływali politycznych turbulencji? W takim modelu najlepszym ministrem nie jest ten, który reformuje, lecz ten, który kupuje premierowi czas. Nie ten, który podejmuje ryzyko, lecz ten, który potrafi przez kilka miesięcy utrzymać wrażenie, że wszystko pozostaje pod kontrolą. Jeśli tak rzeczywiście wygląda dziś mechanizm rządzenia, to Ministerstwo Zdrowia nie jest wyjątkiem. Jest jedynie najbardziej kosztownym przykładem tego, że państwo coraz częściej myli zarządzanie z administrowaniem kryzysem.